Formulaire TestFormulaire Signalement Subscribe FORMULAIRE DE SIGNALEMENT CAMOPlainte ou Signalement d'intimidation et/ou violenceDate de plaintePrénomNomQui êtes-vous? Parent Athlète AutreTéléphone ########## (pas d'espace ou tiret)EmailÉquipe de l'athlèteSignalementDate et Heure de l'incidentLieu de l'incidentQui a été témoin de l'incident? Vous avez été témoin de l'évènement Vous n’avez pas été témoin de l’événement. Si vous n’avez pas été témoin de l’événement, qui vous a informé de la situation?La personne qui vous a informé est: Athlète Parent(s) Autres (spécifier)Si vous avez choisi Autres, svp spécifier:PERSONNE(S) VISÉE(S) PAR LA PLAINTEChoisir l'une des deux options et compléter les sous sections selon Acte perpétré seul Acte perpétré en groupeNom, prénom de la personne qui a agressé:Nom, prénom des complices:TÉMOIN(S)Choisir l'une des deux options et compléter la sous section Il n’y avait pas de témoin Une ou des personnes ont été témoin(s)Nom, prénom des témoins:VICTIMENom, prénom de la victime:Conséquences et/ou blessures engendrées:NATURE DE L’ACTE POSÉAtteinte morale ou psychologique Humilier, ridiculiser, rabaisser, dénigrer, se moquer Harceler Insulter, injurier Faire du chantage, des menaces Discrimer sur les bases du racisme, de l’orientation sexuelle, de l’identité de genres, de la religion, du handicap, etc. AutresAtteinte à la vie sociale Exclure, isoler, ignorer Briser une réputation ou y nuire Envoyer un message, publier des photos ou vidéos préjudiciables Répendre des rumeurs Filmer, photographier une personne sans son consentement AutresAtteinte aux biens personnels et publics Endommager volontairement des biens collectifs ou personnels (graffiti, “tags”, etc.) Escroquer, tenter une extorsion Voler ou tenter de voler AutresAtteinte à l’intégrité physique Agresser physiquement à mains nues (bagarre, coup de poing, etc.) Agresser physiquement avec un objet Violence sexuelle AutresRÉSUMÉ DE LA PLAINTE OU DU SIGNALEMENTDescription de l’incidentÀ ce jour, quelles ont été vos démarches pour résoudre la situation? Avec qui avez-vous communiqué?Quelles sont vos attentes par rapport à cette plainte ou ce signalement?À ce jour, quelles ont été vos démarches pour résoudre la situation? Avec qui avez-vous communiqué?Avez-vous communiqué avec la personne concernée ou son supérieur immédiat? Oui NonAvez-vous communiqué avec la ou le responsable du traitement des plaintes? Oui NonSi Oui: indiquez le nom de la personne contacté:DescriptionsIntimidationTout comportement, parole, acte ou geste délibéré ou non à caractèrerépétitif, exprimé directement ou indirectement, y compris dans lecyberespace, dans un contexte caractérisé par l'inégalité des rapports deforce entre les personnes concernées, ayant pour effet d'engendrer dessentiments de détresse et de léser, blesser, opprimer ou ostraciserViolenceToute manifestation de force de forme verbale, écrite, physique,psychologique ou sexuelle, exercée intentionnellement contre une personne ayant pour effet d'engendrer des sentiments de détresse, de la blesser ou de l'opprimer en s'attaquant à son intégrité ou à son bienêtre psychologique ou physique, à ses droits ou à ses biensENVOI D'UNE PLAINTEVeuillez noter que la personne visée par la plainte détermine lapersonne qui traitera la plainteCe formulaire sera envoyé à dg@camowaterpolo.com si la plainte vise : Athlète(s) Parents(s) Entraineurs(s)Ce formulaire sera envoyé à presidence@camowaterpolo.com si la plainte vise : Directeur Général Membre du CA (autre que la présidence)Ce formulaire sera envoyé à WPQ si la plainte vise : La PrésidenceSubmit Form
